Riccardo Dalle Grave

Responsabile Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)

Introduzione

Esiste un consenso generale sul fatto che le spinte principali che conducono verso il recupero del peso sono la pressione biologica degli individui a mangiare in eccesso per ripristinare il loro peso originale, in combinazione all’esposizione ad un ambiente ricco di alimenti altamente appetibili e ipercalorici, per non parlare della disponibilità di dispositivi elettronici, che intensifica la predisposizione umana a conservare energia.

Tuttavia, i dati del National Weight Control Registry (NWCR) mostrano chiaramente che molte persone sono in grado di superare queste pressioni a lungo termine e di mantenere una significativa perdita di peso adottando specifici comportamenti di modificazione dello stile di vita (McGuire, Wing, Klem, & Hill, 1999). IL NWCR ha confrontato le strategie comportamentali adottate da individui che hanno ottenuto questo successo (cioè una perdita di peso media di 37 libbre – 16,7 kg – mantenuta per oltre 7 anni) con coloro che hanno riacquistato peso e controlli con peso stabile. Oltre a riportare livelli più alti di attività fisica intensa e un controllo del peso con maggiore frequenza, coloro che sono riusciti a mantenere il peso hanno riferito l’uso continuativo di molte più strategie comportamentali per controllare il loro apporto dietetico. Sfortunatamente, tuttavia, questo report non è stato concepito per rispondere alla domanda centrale sollevata da questi risultati, ovvero perché alcuni individui riescono a continuare a praticare comportamenti di controllo del peso – e quindi a mantenere la perdita di peso a lungo termine – mentre altri no (Dalle Grave, Sartirana, El Ghoch, & Calugi, 2018).

Poiché i “comportamenti complessi” coinvolti nella perdita e nel mantenimento del peso attraverso la modificazione dello stile di vita sono influenzati in parte da processi cognitivi consci è plausibile che questi possano avere un ruolo influente nel successo o nel fallimento di un individuo nel mantenere il peso perso (Cooper, Fairburn, & Hawker, 2003). I fattori cognitivi sono stati ampiamente trascurati nei tradizionali programmi di modificazione dello stile di vita per perdere peso, ma questa ipotesi è supportata da ricerche scientifiche di base che dimostrano chiaramente il ruolo dei processi cognitivi nel mantenere abitudini alimentari non salutari e rendere difficile un’alimentazione più sana (Jansen, Houben, & Roefs, 2015). Ciò è inoltre supportato dai risultati di numerosi studi clinici che hanno, rispettivamente, mostrato associazioni tra fattori cognitivi specifici e interruzione del trattamento, così come la quantità di peso perso e il mantenimento del peso perso a lungo termine (Dalle Grave, Calugi, & Marchesini, 2014).

Negli ultimi 10 anni, si è cercato di indagare in modo più approfondito il ruolo di diversi fattori cognitivi associati al drop-out, alla perdita e al mantenimento del peso. Per esempio, i dati forniti dallo studio QUOVADIS (QUality of life in Obesity: eVAlua- tion and DIsease Surveillance) si sono dimostrati inestimabili a questo riguardo. QUOVADIS è stato uno studio puramente osservazionale progettato per indagare la qualità di vita in 1944 pazienti che hanno richiesto un trattamento per l’obesità in un ambiente “reale”, in particolare in 25 centri medici (incluso il nostro) autorizzati a curare l’obesità dal Servizio Sanitario Nazionale Italiano  (Melchionda et al., 2003). Tutti i centri hanno dovuto trattare i pazienti secondo i loro programmi specifici, che hanno incluso dieta e/o terapia comportamentale, farmaci per la perdita di peso e/o chirurgia bariatrica (<2% dei pazienti). I pazienti sono stati valutati al basale – circa 1 settimana prima di iniziare il trattamento e ancora a 6 e 12 mesi dopo il trattamento. Diciotto dei centri partecipanti hanno anche eseguito un’intervista telefonica di follow-up, in media 36 mesi dopo il reclutamento. Questo, insieme ad altri dati derivati da setting del mondo reale, ci consente di far luce sul ruolo dei fattori cognitivi in diversi processi che possono ostacolare la perdita di peso e il mantenimento del peso perso.

Fattori cognitivi e drop-out

Il drop-out è indubbiamente il più grande ostacolo al successo del trattamento. Nello studio QUOVADIS, il 51,7% dei partecipanti ha interrotto il trattamento a 12 mesi (Dalle Grave, Calugi, et al., 2005), e i più forti predittori di drop-out sono stati l’età inferiore e le aspettative più alte; il drop-out è risultato alto anche nei soggetti con un obiettivo primario per la perdita di peso basato sul loro aspetto fisico. Al basale, il gruppo nel suo insieme ha riportato un indice di massa corporea (IMC) “sognato” medio corrispondente ad una perdita di peso complessiva del 32% e un IMC percepito come il massimo tollerabile corrispondente a una perdita di peso del 23%. Nessuno di questi obiettivi è raggiungibile con trattamenti non chirurgici per l’obesità. È interessante notare che il rischio di drop-out, particolarmente elevato nei primi 6 mesi, è aumentato sistematicamente per ogni unità di aumento della perdita di IMC attesa a 12 mesi.

Dopo 36 mesi, solo il 15,7% dei pazienti nei 15 centri medici che hanno fornito un programma di assistenza continua è rimasto in trattamento attivo e, ancora, i più forti predittori di aderenza erano minori perdite di IMC a 1 anno e un’età maggiore (Dalle Grave, Melchionda, et al., 2005). Questo studio supporta anche l’idea che la cura continuativa è un’opzione terapeutica che è utile solo in una minoranza di pazienti.

L’associazione tra l’aspettativa di perdita di peso e il drop-out è stata confermata dallo studio QUOVADIS 2, un altro studio osservazionale condotto su 634 donne con obesità che hanno richiesto in modo consecutivo cure per l’obesità in otto centri medici italiani (Dalle Grave et al., 2015). Anche questo studio ha rivelato obiettivi di perdita di peso “accettabili” che erano altamente irrealistici. In media, i partecipanti hanno affermato che sarebbero stati soddisfatti di qualsiasi riduzione del peso superiore al 20%, che è più del doppio della quantità media solitamente raggiungibile con programmi di modificazione dello stile di vita. Questo potrebbe spiegare perché il tasso di drop-out di questo studio era di circa il 32% a 12 mesi. Infatti, i dati hanno mostrato che l’aderenza era principalmente influenzata da obiettivi di peso più realistici ma di cambiamento (vale a dire peso accettabile) piuttosto che aspettative ampiamente irrealistiche (vale a dire il peso sognato o desiderato).

A conferma dell’ipotesi che gli obiettivi di trattamento realistici possano essere un fattore altamente influente in termini di drop-out è l’osservazione fatto da uno studio della mia equipe che l’insoddisfazione per i risultati di perdita di peso è stata riportata come causa principale drop-out dal 25% di coloro che hanno abbandonato il trattamento (Grossi et al., 2006). Ciò è ulteriormente supportato da altre ricerche che evidenziano un legame fra maggiori aspettative iniziali di perdita di peso e tasso di drop-out più elevato (Teixeira, Going, Sardinha, & Lohman, 2005).

Va anche detto che alcuni studi non sono riusciti a trovare alcuna associazione tra le aspettative iniziali e l’aderenza a programmi di terapia comportamentale (Fabricatore et al., 2007; Lent et al., 2016). Tuttavia, è probabile che ciò sia correlato al trattamento che viene erogato in un contesto di ricerca. In effetti, gli studi di terapia comportamentale che non hanno trovato alcuna associazione tra le più alte aspettative di perdita di peso e il drop-out erano caratterizzati da un sistema di richiamo frequente, che potrebbe ridurre facilmente l’effetto delle aspettative sul drop-out. Inoltre, in questi studi i partecipanti ricevono un trattamento gratuito, il che crea un forte incentivo per loro a completare il programma, anche se non raggiungono i propri obiettivi di perdita di peso. In molti contesti del mondo reale, come quelli osservati in QUOVADIS, i pazienti sono responsabili del finanziamento del loro stesso trattamento, il che genera un forte disincentivo a continuare il trattamento se non raggiungono la perdita atteso di peso e/o altri obiettivi specifici (per es. il miglioramento dell’aspetto).

In sintesi, i dati disponibili sollevano alcuni problemi chiave che devono essere affrontati al fine di migliorare i risultati a lungo termine del trattamento dell’obesità, in particolare:

1. I pazienti che cercano un trattamento hanno aspettative di perdita di peso non realistiche
2. Maggiore è la perdita attesa di IMC (soprattutto tra le aspettative più realistiche), più precoce è il drop out, probabilmente a causa di un’insoddisfazione precoce per la perdita di peso raggiunta
3. Il drop-out è associato ad un’età più giovane e obiettivi diversi dalla perdita di peso, come una motivazione prioritaria a migliorare l’aspetto fisico.

Fattori cognitivi e perdita di peso

Il gruppo QUOVADIS ha anche analizzato diversi fattori cognitivi associati alla perdita di peso ad un follow-up di 12 mesi dopo i vari trattamenti in 500 partecipanti (Dalle Grave et al., 2009). Dopo 12 mesi, una riduzione sostanziale dell’IMC, della psicopatologia generale, degli episodi di abbuffata e dell’insoddisfazione per l’immagine corporea, era accompagnata da punteggi ridotti per la disinibizione nella dieta e nella fame e un considerevole aumento della restrizione dietetica sia nelle femmine che nei maschi. Dopo aver controllato l’età, il sesso e l’IMC al basale, i fattori più influenti associati a una riduzione dell’IMC a 12 mesi sono stati un aumento della restrizione dietetica e una riduzione della disinibizione.  Il 63,7% dei casi ha mostrato una perdita di peso del 5% a 1 anno, e la probabilità di raggiungere questo obiettivo è aumentata in modo significativo per ogni punto di aumento della restrizione dietetica e la diminuzione di un punto nella disinibizione. Una perdita di peso superiore al 10% è stata osservata nel 34,4% dei partecipanti ed è anche stata predetta dai cambiamenti nella restrizione e nella disinibizione dietetica. Ciò suggerisce che un trattamento che può promuovere un aumento della restrizione dietetica e una riduzione della disinibizione può portare alla perdita di peso attraverso una riduzione dell’apporto calorico.

Tuttavia, in uno studio controllato e randomizzato che ha confrontato due tipi di dieta a ridotto contenuto di energia (alto contenuto di proteine rispetto ad alto contenuto di carboidrati) combinate con la terapia cognitivo comportamentale abbiamo riscontrato che una maggiore perdita attesa di peso (in chilogrammi) era associata a una maggiore perdita di peso (Calugi, Marchesini, El Ghoch, Gavasso, & Dalle Grave, 2017).

Fattori cognitivi e mantenimento del peso perso

Sebbene molti tipi di trattamento mostrino un certo grado di successo, un vasto gruppo di pazienti non è in grado di mantenere il peso a lungo termine. Così, lo studio QUOVADIS si è anche proposto di analizzare l’effetto dei fattori cognitivi sul mantenimento del peso perso a 36 mesi in 15 centri medici (quelli che hanno offerto ai pazienti un programma di cura continuativa) (Dalle Grave, Melchionda, et al., 2005). Dopo una media di 36 mesi, 157 (15,7%) dei primi 1.000 pazienti erano ancora in corso di trattamento. Questi avevano generalmente un’età maggiore, aspettative di perdita di IMC più basse e la percentuale di soggetti che raggiungeva una perdita di peso del 5% era considerevolmente più alta nei soggetti che erano ancora in trattamento (40,8%) rispetto a coloro che avevano interrotto il trattamento (22,7%), confermando che la cura continuativa può migliorare il mantenimento del peso perso (Perri, Sears, & Clark, 1993), almeno nel sottogruppo che aderisce al trattamento a lungo termine.

Chi ha abbandonato il trattamento, d’altra parte, ha riportato molti diversi motivi, compresi problemi familiari, problemi sul lavoro, vivere troppo lontano dal centro medico e problemi di salute diversi dall’obesità. Detto questo, non tutti i drop-out possono essere considerati fallimenti, infatti alcuni – circa il 7% dell’intero campione – erano soddisfatti dei risultati del trattamento in termini di peso raggiunto. In effetti, questo sottogruppo di pazienti, insieme a coloro che erano fiduciosi nella loro capacità di perdere ulteriore peso senza un aiuto professionale (11,7%), non solo ha perso significativamente più peso rispetto agli altri drop-out ma ha anche ottenuto una perdita di peso media maggiore rispetto a coloro che hanno continuato il trattamento. Pertanto, è possibile che, mentre il raggiungimento di risultati percepiti come non soddisfacenti possa portare alla perdita di motivazione, una sostanziale perdita di peso nelle fasi iniziali del trattamento può rafforzare l’aderenza. Questo supporta l’idea che la soddisfazione per i risultati del trattamento potrebbe essere un fattore cognitivo che può aiutare a promuovere il mantenimento della perdita di peso a lungo termine, anche senza cure continuative. Ciò è ulteriormente supportato dai dati di un altro studio in cui abbiamo riscontrato che sia la quantità di perdita di peso che la soddisfazione di perdita di peso sono stati predittori indipendenti del mantenimento del peso a un anno di follow-up ) (Dalle Grave, Melchionda, et al., 2005).

Infatti, in un ulteriore studio abbiamo valutato l’associazione tra il mantenimento del peso e l’aderenza alla dieta, la perdita di peso e la soddisfazione per il peso perso seduta per seduta, in 58 pazienti che hanno partecipato a uno studio randomizzato e controllato e che hanno perso almeno il 10% del loro IMC basale. Abbiamo raggruppato questi partecipanti in “maintainers” di perdita di peso (cioè coloro che hanno mantenuto una perdita di peso ≥10% del peso al basale a 6 mesi dopo la fase di perdita di peso) e “regainers” (cioè coloro che non hanno mantenuto >10 % di perdita di peso a 6 mesi dopo la fase di perdita di peso) (Calugi, Marchesini, El Ghoch, Gavasso, & Dalle Grave, 2020). A sostegno di quanto sopra, coloro che hanno recuperato peso hanno mostrato una minore aderenza alla restrizione dietetica dopo le prime 11 settimane, accompagnate da un progressivo calo della perdita di peso e della soddisfazione per la perdita di peso dalla settimana 15 o 19 della fase di perdita di peso. Abbiamo anche trovato che un punteggio limite di 7 o meno su una scala Likert (0-10) di soddisfazione del peso 3-4 mesi dopo l’inizio del trattamento sembrava identificare quei pazienti che non avrebbero mantenuto il peso perso. È quindi possibile che la riduzione del calo ponderale prodotta da una ridotta aderenza alla dieta possa innescare una riduzione della soddisfazione per la perdita di peso, che a sua volta diminuisce l’aderenza al controllo calorico, un circolo vizioso che alla fine comporta che pazienti recuperano il peso che hanno perso.

Riepilogo dei risultati

I risultati degli studi sopra riportati indicano chiaramente che alcuni processi cognitivi possono avere un ruolo importante nella gestione dell’obesità. Come mostrato nella Tabella 1, vi sono associazioni chiare e significative tra alcuni fattori cognitivi e l’interruzione del trattamento, così come la quantità di perdita di peso e/o di mantenimento del peso perso a lungo termine. Inoltre, i risultati mostrano che il drop-out è associato ad un’età più giovane [6, 19] e il recupero di peso sia con una minore aderenza alla dieta sia con il calo della perdita di peso 3-4 mesi dopo l’inizio del trattamento. Considerando questi dati, i trattamenti dovrebbero affrontare direttamente questi fattori cognitivi laddove possibile, al fine di facilitare l’aderenza e favorire risultati positivi e soddisfazione in termini di perdita di peso a lungo termine.

Tabella 1.  Fattori cognitivi associati al drop-out, alla perdita di peso e al mantenimento del peso

 Fattori associati al drop-out

• Più elevate aspettative di perdita di IMC ad un anno
• Obiettivo primario di perdita di peso basato sull’aspetto fisico
• Peso accettabile o deludente rispetto alle aspettative personali
• Insoddisfazione per la perdita di peso ottenuta attraverso il trattamento

Fattori associati alla perdita di peso

• Aumento della restrizione dietetica e riduzione della disinibizione
• Maggiore aspettative di perdita di peso al basale

Fattori cognitivi associati al mantenimento del peso

• Soddisfazione per i risultati raggiunti
• Soddisfazione per la perdita di peso
• Fiducia nella capacità di perdere ulteriormente peso senza un aiuto professionale
• Riduzione della soddisfazione per la perdita di peso dalla settimana 15 alla 19 della fase di perdita di peso (si associa al recupero di peso)

Referenze

Calugi, S., Marchesini, G., El Ghoch, M., Gavasso, I., & Dalle Grave, R. (2017). The influence of weight-loss expectations on weight loss and of weight-loss satisfaction on weight maintenance in severe obesity. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 117(1), 32-38. doi:10.1016/j.jand.2016.09.001

Calugi, S., Marchesini, G., El Ghoch, M., Gavasso, I., & Dalle Grave, R. (2020). The association between weight maintenance and session-by-session diet adherence, weight loss and weight-loss satisfaction. Eating and Weight Disorders, 25(1), 127-133. doi:10.1007/s40519-018-0528-8

Cooper, Z., Fairburn, C. G., & Hawker, D. M. (2003). Cognitive-behavioral treatment of obesity: A clinician’s guide. New York: Guilford Press.

Dalle Grave, R., Calugi, S., Compare, A., El Ghoch, M., Petroni, M. L., Tomasi, F., . . . Marchesini, G. (2015). Weight loss expectations and attrition in treatment-seeking obese women. Obesity Facts, 8(5), 311-318. doi:10.1159/000441366

Dalle Grave, R., Calugi, S., Corica, F., Di Domizio, S., Marchesini, G., & Group, Q. S. (2009). Psychological variables associated with weight loss in obese patients seeking treatment at medical centers. Journal of the American Dietetic Association, 109(12), 2010-2016. doi:10.1016/j.jada.2009.09.011

Dalle Grave, R., Calugi, S., & Marchesini, G. (2014). The influence of cognitive factors in the treatment of obesity: Lessons from the QUOVADIS study. Behaviour Research and Therapy, 63(0), 157-161. doi:10.1016/j.brat.2014.10.004

Dalle Grave, R., Calugi, S., Molinari, E., Petroni, M. L., Bondi, M., Compare, A., . . . Group, Q. S. (2005). Weight loss expectations in obese patients and treatment attrition: an observational multicenter study. Obesity Research, 13(11), 1961-1969. doi:10.1038/oby.2005.241

Dalle Grave, R., Melchionda, N., Calugi, S., Centis, E., Tufano, A., Fatati, G., . . . Marchesini, G. (2005). Continuous care in the treatment of obesity: An observational multicentre study. Journal of Internal Medicine, 258(3), 265-273. doi:10.1111/j.1365-2796.2005.01524.x

Dalle Grave, R., Sartirana, M., El Ghoch, M., & Calugi, S. (2018). Treating obesity with personalized cognitive behavioral therapy. Cham: Springer.

Fabricatore, A. N., Wadden, T. A., Womble, L. G., Sarwer, D. B., Berkowitz, R. I., Foster, G. D., & Brock, J. R. (2007). The role of patients’ expectations and goals in the behavioral and pharmacological treatment of obesity. Int J Obes (Lond), 31(11), 1739-1745. doi:10.1038/sj.ijo.0803649

Grossi, E., Dalle Grave, R., Mannucci, E., Molinari, E., Compare, A., Cuzzolaro, M., & Marchesini, G. (2006). Complexity of attrition in the treatment of obesity: Clues from a structured telephone interview. International Journal of Obesity, 30(7), 1132-1137. doi:10.1038/sj.ijo.0803244

Jansen, A., Houben, K., & Roefs, A. (2015). A cognitive profile of obesity and Its translation into new interventions. Frontiers in Psychology, 6, 1807. doi:10.3389/fpsyg.2015.01807

Lent, M. R., Vander Veur, S. S., Peters, J. C., Herring, S. J., Wyatt, H. R., Tewksbury, C., . . . Foster, G. D. (2016). Initial weight loss goals: have they changed and do they matter? Obes Sci Pract, 2(2), 154-161. doi:10.1002/osp4.45

McGuire, M. T., Wing, R. R., Klem, M. L., & Hill, J. O. (1999). Behavioral strategies of individuals who have maintained long-term weight losses. Obesity Research, 7(4), 334-341. doi:10.1002/j.1550-8528.1999.tb00416.x

Melchionda, N., Marchesini, G., Apolone, G., Cuzzolaro, M., Mannucci, E., & Grossi, E. (2003). The QUOVADIS Study: features of obese Italian patients seeking treatment at specialist centers. Diabetes Nutr Metab, 16(2), 115-124.

Perri, M. G., Sears, S. F., Jr., & Clark, J. E. (1993). Strategies for improving maintenance of weight loss. Toward a continuous care model of obesity management. Diabetes Care, 16(1), 200-209. doi:10.2337/diacare.16.1.200

Teixeira, P. J., Going, S. B., Sardinha, L. B., & Lohman, T. G. (2005). A review of psychosocial pre-treatment predictors of weight control. Obesity Reviews, 6(1), 43-65. doi:10.1111/j.1467-789X.2005.00166.x