A cura di Massimiliano Sartirana

Associazione Disturbi Alimentari, Verona

La concettualizzazione e classificazione del manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali (DSM-5) e della classificazione internazionale delle malattie (ICD-11) dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione ha aggiunto il disturbo da binge-eating (BED) e il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID) ai disturbi dell’alimentazione già noti come l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN).

In questo articolo riportiamo la sintesi di recente lavoro dalla collega australiana Phillippa Hay pubblicato sull’Internal Medicine Journal che ha fornito un aggiornamento sulla diagnosi, epidemiologia e trattamento dell’AN, della BN e del BED.

Diagnosi e classificazione dei disturbi dell’alimentazione

L’articolo sottolinea che i cambiamenti dei criteri diagnostici del DSM-5 e dell’ICD-11 dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono minimi ma importanti. Due importanti differenze tra i due sistemi classificativi riguardano in particolare i criteri diagnostici per gli episodi di abbuffata delle diagnosi di BN e BED.

• Per la BN Il DSM-5 richiede che gli episodi di abbuffata seguiti dall’uso regolare di comportamenti eliminativi abbiano una frequenza di almeno una volta a settimana e una durata di almeno tre mesi, mentre l’ICD-11 richiede la stessa frequenza ma una durata minima di un solo mese.
• Per il BED l’ICD-11, rispetto al DSM-5, per definire l’episodio di abbuffata non richiede come obbligatori né l’assunzione di una grande quantità di cibo né la presenza di almeno tre dei cinque aspetti associati all’abbuffata richiesti dal DSM-5.

Secondo la Hay i criteri più ampi dell’ICD-11 rendono la diagnosi di BED clinicamente più utile rispetto a quella del DSM-5 perché è più in linea con l’esperienza vissuta da pazienti. Infatti, per i pazienti sono maggiormente fonte di angoscia la sensazione di perdita di controllo e la percezione dell’episodio alimentare in eccesso rispetto alla quantità di cibo effettivamente assunto.

Epidemiologia dei disturbi dell’alimentazione

L’articolo sottolinea come ci siano pochi studi sulla prevalenza della popolazione generale che hanno utilizzato i criteri proposti dal DSM-5. Uno studio sulla popolazione generale adulta australiana che ha adottato i criteri DSM-5 ha trovato la seguente prevalenza a 3 mesi: BN 1,2%, BED 1,5%, 0,3% ARFID, 3,2% altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (in quest’ultima categoria la diagnosi più frequente è l’AN atipica), 10% disturbi della nutrizione e dell’alimentazione senza specificazione. La prevalenza dei disturbi dell’alimentazione è più elevata nelle donne e nelle persone giovani.

Non è, invece, conosciuta la “vera” incidenza dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione nella popolazione generale. Gli studi clinici che hanno valutato l’incidenza sembrano comunque suggerire un aumento dei casi di AN (soprattutto nelle giovani donne), della BN e del BED e che tutti e tre i disturbi siano associati a un danno psicosociale e lavorativo da moderato ad elevato.

Trattamento dei disturbi dell’alimentazione

L’articolo sottolinea come le attuali linee guida nazionali e internazionali propongono per tutte le forme di disturbo dell’alimentazione una terapia psicologica e comportamentale che, nella maggior parte dei casi, può essere condotta a livello ambulatoriale. Il passaggio ad un programma residenziale o di day-hospital va riservato ai casi più gravi e a quelli che non rispondono al trattamento ambulatoriale.

Le terapie basata sull’evidenza condotte da terapeuti che conoscono i disturbi dell’alimentazione sono considerate più efficaci e più apprezzate dalle persone che ne soffrono. Questi approcci possono essere più vantaggiosi in termini di costo/beneficio e possono ridurre il numero dei ricoveri.

L’equipe multidisciplinare per gestire gli aspetti nutrizionali e le comorbidità mediche e psichiatriche dovrebbe essere costituita, secondo l’autrice, come minimo dal medico di base e dallo psicologo e, nei casi più gravi, dovrebbe essere integrata dal dietista, dal medico/pediatra specialista, dall’infermiere, dal fisioterapista, da un operatore sociale oeda un terapeuta della famiglia.

I trattamenti psicologici

La terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) è il trattamento di prima scelta per tutti i disturbi dell’alimentazione per il suo effetto positivo nel determinare una riduzione significativa della psicopatologia specifica e generale. Brevi forme di terapia come l’auto-aiuto guidato o l’auto-aiuto puro hanno un’efficacia modesta e possono essere offerti ai pazienti meno gravi o in attesa di un trattamento.

I più recenti e maggiori progressi nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione derivano dai risultati dei trial che hanno valutato l’efficacia dei trattamenti psicologici per gli adolescenti e adulti con AN.  Il trattamento basato sulla famiglia (FBT) è attualmente l’intervento di prima scelta per gli adolescenti con disturbo dell’alimentazione. L’alternativa alla FBT è la CBT-E adattata per gli adolescenti[1] ma ha delle evidenze di efficacia più deboli. Allo stesso modo la psicoterapia focalizzata sull’adolescente può essere utilizzata per i pazienti più giovani con AN.

Sebbene non ci sia una terapia leader nel trattamento degli adulti con AN, la CBT-E è la terapia più comunemente praticata in Australia. Gli altri trattamenti psicologici basati sull’evidenza sono il Maudsley Anorexia Treatment for Adults (MANTRA), lo Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) e la psicoterapia focale dinamica (FPT).Questi trattamenti sono stati sviluppati per essere somministrati individualmente a livello ambulatoriale in un tempo di 8 o più mesi. La CBT-E è stata anche adattata per essere somministrata in gruppo come solitamente accade nei programmi di trattamento residenziali. Tutte queste forme di terapie hanno un livello moderato di drop-out.

I trattamenti farmacologici

Contrariamente ai trattamenti psicologici ci sono pochi progressi per quanto riguarda l’efficacia dei trattamenti farmacologici per l’AN. L’uso di antipsicotici come l’olanzapina ha offerto risultati misti in diversi piccoli trial. Un recente trial eseguito su 152 soggetti, che ha confrontato l’olanzapina con il placebo in 16 settimane di trattamento ambulatoriale, ha prodotto risultati irrisori in termini di recupero di peso (circa 0,7 kg) e nulli in termini di esiti sulla psicopatologia specifica e generale e sul miglioramento degli indici metabolici. Gli antidepressivi possono essere efficaci nella gestione di una depressione maggiore coesistente al disturbo dell’alimentazione, ma non è mai stato dimostrato un loro ruolo diretto nella cura dell’AN.

Le metanalisi supportano il ruolo degli antidepressivi di seconda generazione per la BN e la lisdexamfetamina per il BED, ma non come unico trattamento visto che gli effetti variano da basso a medio e il tasso di adesione al trattamento farmacologico è inferiore rispetto ai trattamenti psicologici.

Gli esiti e la prognosi

La ricerca supporta un cauto ottimismo per la guarigione dal disturbo dell’alimentazione. Un recente e ampio studio di 22 anni di follow-up condotto su 228 donne con AN o BN trattate in un centro specialistico ha evidenziato che la maggior parte delle pazienti (circa due terzi) erano guarite e che la maggior parte di quelle con BN e la metà di quelle con AN raggiungeva la guarigione entro 9 anni.

Poco si sa invece sugli esiti a lungo termine del BED e degli altri disturbi dell’alimentazione, ma è importante trattarli perché hanno un basso tasso di remissione spontanea e il miglioramento precoce dei sintomi è il miglior predittore di esito in tutti i disturbi dell’alimentazione.

Una delle maggiori sfide nel migliorare i risultati del trattamento è affrontare la tendenza della maggior parte delle persone con AN e di una grande maggioranza di quelle con BN e BED a ritardare le cure per molti anni. Questo effetto di procrastinazione della cura sembra dovuto ai bassi livelli di alfabetizzazione sanitaria, alla ricerca di trattamenti focalizzati esclusivamente sulla perdita o sulla gestione del peso piuttosto che del disturbo alimentare, allo stigma, alla vergogna e alla scarsa accessibilità alle terapie psicologiche basate sull’evidenza.

L’articolo si conclude raccomandando l’urgente importanza di fare delle ricerche sul BED e sull’ARFID.

Fonte: Hay. (2020). Current approach to eating disorders: a clinical update. Internal Medicine Journal, 50(1), 24-29. doi:10.1111/imj.14691

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[1] La CBT-E per gli adolescenti è stata sviluppata in Italia presso la Casa di Cura Villa Garda e il centro ADA di Verona.

• Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2020). Cognitive behavior therapy for adolescents with eating disorders. New York: Guilford Press.
• Dalle Grave, R., Sartirana, M., & Calugi, S. (2019). Enhanced cognitive behavioral therapy for adolescents with anorexia nervosa: Outcomes and predictors of change in a real-world setting. International Journal of Eating Disorders, 0(0). doi:10.1002/eat.23122