A cura di Riccardo Dalle Grave

Lester Luborky e colleghi,  in un articolo pubblicato nel 1975 sugli Archives of General Psychiatry, hanno per primi usato il verdetto di Dodo “Tutti vincono e tutti devono essere premiati” per sottolineare che tutte le psicoterapie ottengono gli stessi esiti (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975) che, secondo gli autori, sarebbero principalmente determinati da elementi comuni tra le psicoterapie, in particolare la relazione di aiuto con il terapeuta.

Due studi controllati e randomizzati eseguiti in Danimarca e in Inghilterra hanno però smentito il verdetto di Dodo, dimostrando che la terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) è più efficace della psicoterapia psicoanalitica e della terapia interpersonale nel trattamento della bulimia nervosa.

Lo studio eseguito in Danimarca ha confrontato la CBT-E focalizzata (20 sedute di 50 minuti in 20 settimane) con la psicoterapia psicoanalitica (più di 70 sedute in 24 mesi) (Poulsen et al., 2014). I risultati dello studio hanno evidenziato che la CBT-E è marcatamente più efficace nel trattamento della bulimia nervosa, rispetto alla psicoterapia psicoanalitica. Nel gruppo CBT-E, il 42% dei pazienti ha interrotto gli episodi di abbuffata ed eliminativi dopo cinque mesi e il 44% dopo 24 mesi. Invece soltanto il 15% dei pazienti sottoposti a psicoterapia psicoanalitica ha interrotto gli episodi di abbuffata ed eliminativi dopo due anni. I due trattamenti hanno determinato miglioramenti sovrapponibili in termini di psicopatologia specifica e generale, ma i miglioramenti nel gruppo CBT-E sono avvenuti con maggiore rapidità.

Lo studio danese è molto importante per almeno due motivi. Primo, i risultati mettono in dubbio l’opinione generale che qualsiasi psicoterapia abbia un esito similare perché opera su fattori aspecifici comuni. La CBT-E non ha ottenuto solo un risultato superiore, ma anche in un tempo nettamente più breve e di conseguenza è risultata anche meno costosa (20 sedute in 20 settimane, contro più di 70 sedute in due anni). Secondo, lo studio ha una buona validità interna ed esterna, cosa difficile da ottenere in studi randomizzati e controllati di psicoterapia. La validità interna dello studio (cioè se i due trattamenti sono stati condotti correttamente) è stata ottenuta e mantenuta per l’intera durata dello studio, grazie al training intensivo e alla supervisione ravvicinata nel tempo (una volta ogni 15 giorni) da parte degli autori che hanno ideato i due trattamenti. La validità esterna (cioè, se i risultati possono essere generalizzabili fuori dal contesto di questo studio) è stata ottenuta, somministrando la psicoterapia psicoanalitica e la CBT-E come vengono utilizzate nella pratica clinica, mantenendo cioè il diverso numero di sedute e di durata dei due trattamenti. Questo è in contrasto con la tendenza dei ricercatori a pareggiare la quantità di contatto terapeutico quando valutano gli effetti di due trattamenti psicologici diversi.

Lo studio eseguito in Inghilterra ha confrontato la CBT-E con la terapia interpersonale. 130 pazienti affetti da disturbo dell’alimentazione con Indice di Massa Corporea (IMC)  >17,5 e <40,0 sono stati trattati con la CBT-E o con la terapia interpersonale presso l’università di Oxford (Fairburn et al., 2015).. 29 partecipanti (22,3%) non hanno completato il trattamento. Alla fine dell’intervento il 65,5% dei partecipanti trattati con la CBT-E era in remissione in confronto al 33,3% di quelli con la IPT. A 60 settimane di follow-up il tasso di remissione ottenuto dalla CBT-E è rimasto superiore a quello della IPT (CBT-E 69,4%, IPT 49,0%).

I dati dello studio di Oxford indicano che la CBT-E è un trattamento potente per i pazienti ambulatoriali non marcatamente sottopeso affetti da disturbi dell’alimentazione e che la terapia interpersonale rimane un’alternativa alla CBT-E, ma la sua risposa è meno pronunciata e più lenta ad essere espressa. La capacità della CBT-E di operare rapidamente non è sorprendente, visto che è stata ideata per affrontare direttamente la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, mentre la terapia interpersonale probabilmente agisce indirettamente sui processi interpersonali nel determinare il cambiamento.

Lo studio risulta metodologicamente ineccepibile e presenta tre punti di forza. Il primo è che ha reclutato un campione clinicamente rilevante con pochi criteri di esclusione. Il secondo è che il campione era transdiagnostico nella sua natura. Il terzo è che sono state prese tutte le cautele per fare in modo che i due trattamenti fossero ben eseguiti e in accordo ai loro protocolli all’interno di un setting ambulatoriale. Tutte le sedute del trattamento sono state infatti registrate e ogni settimana alcune sedute a caso sono state scelte e ascoltate dai due supervisori. La qualità della conduzione dei due trattamenti è stata anche valutata da un valutatore  indipendente usando l’adattamento di uno strumento sviluppato per il precedente trial che aveva confrontato CBT e la terapia interpersonale.

In conclusione, i due studi sopra descritti, dimostrano in modo inequivocabile l’inesattezza del verdetto di Dodo, almeno per la bulimia nervosa, e che se le ricerche sono eseguite in modo accurato e con un’ottima validità interna, cosa che purtroppo spesso non accade nei trial di psicoterapia, possono emergere differenze significative clinicamente importati negli esiti delle varie forme di psicoterapia.

Bibliografia

Fairburn, C. G., Bailey-Straebler, S., Basden, S., Doll, H. A., Jones, R., Murphy, R., . . . Cooper, Z. (2015). A transdiagnostic comparison of enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) and interpersonal psychotherapy in the treatment of eating disorders. Behaviour Research and Therapy, 70, 64-71. doi:10.1016/j.brat.2015.04.010

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies. Is it true that “everywon has one and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32(8), 995-1008. doi:10.1001/archpsyc.1975.01760260059004

Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, S. I., Folke, S., Mathiesen, B. B., Katznelson, H., & Fairburn, C. G. (2014). A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 171(1), 109-116. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12121511